TUS DERECHOS · ESTIMADO DE BUENA FE
Ley Sin
Sorpresas.
Tienes derecho a recibir un
estimado de buena fe por escrito.
No Surprises Act · Read in English ↗
Conoce el costo.
Conoce tus derechos.
Si no tienes seguro médico o no lo usarás para pagar tu atención y reúnes los requisitos de pago por cuenta propia, tienes derecho a recibir un estimado de buena fe por escrito. Este documento explica los cargos que se esperan por los servicios que recibirás.
En Salud Mental Oklahoma puedes solicitarlo antes de programar una cita. También debes recibirlo cuando programes servicios con al menos tres días hábiles de anticipación. No necesitas conocer el nombre del documento: puedes preguntar cuánto costará tu atención.
01 / TU ESTIMADO
¿Qué incluye?
Tu estimado individual debe identificarte a ti y al proveedor, y detallar todos los servicios y cargos razonablemente previstos para el período de atención, con los códigos aplicables. Refleja la información disponible al prepararlo, incluidos los descuentos que correspondan. No es una factura, un contrato ni una obligación de recibir tratamiento.
Si otros proveedores participarán en tu atención, solicita un estimado a cada uno. Los servicios programados por separado y la atención imprevista podrían requerir otro estimado.
Para terapia continua, un estimado puede describir la frecuencia, el número esperado de sesiones y un período de hasta 12 meses. Si cambian los servicios o cargos previstos, debes recibir un nuevo estimado a más tardar un día hábil antes de la atención programada.
02 / LOS PLAZOS
¿Cuándo lo recibiré?
| Si programas o solicitas… | El estimado debe entregarse… |
|---|---|
| Una cita con 3 a 9 días hábiles de anticipación | Dentro de 1 día hábil después de programarla |
| Una cita con 10 o más días hábiles de anticipación | Dentro de 3 días hábiles después de programarla |
| Un estimado antes de programar una cita | Dentro de 3 días hábiles después de solicitarlo |
Programar una cita con menos de tres días hábiles de anticipación generalmente no activa por sí solo este requisito de entrega. Puedes preguntar por los costos y tus opciones.
03 / CÓMO PEDIRLO
Una llamada es suficiente.
Llama a Salud Mental Oklahoma al 405-338-7674 o pídelo al hablar con nuestro equipo sobre una cita o sus costos.
Indica si no tienes seguro o no usarás tu cobertura. Puedes pedir el estimado en papel o electrónicamente y solicitar ayuda en español, inglés o un formato accesible. Guarda una copia para compararla con tus facturas.
Si usarás seguro y pagarás un copago o deducible, ese pago por sí solo no te convierte en paciente de pago por cuenta propia. Medicare, Medicaid/SoonerCare y otros programas federales tienen reglas y protecciones propias; consulta con nuestro equipo sobre tu situación.
04 / TU PROTECCIÓN
Si tu factura supera el estimado
Si un proveedor o centro te factura al menos $400 más que el total previsto para ese mismo proveedor o centro, puedes reunir los requisitos para iniciar el proceso federal de resolución de disputas entre pacientes y proveedores.
Debes iniciarlo dentro de 120 días calendario desde que recibes la factura inicial. Conserva tu estimado y la factura. Puedes pedirnos que revisemos el cargo, pero hablar con la clínica no sustituye iniciar la disputa federal dentro del plazo. La tarifa administrativa actual del proceso es de $25; si la decisión es a tu favor, se descuenta del monto que debas al proveedor. Durante la disputa, el proveedor no puede enviar la factura en disputa a cobranza ni amenazar con hacerlo, debe pausar la cobranza ya iniciada y la acumulación de cargos por atraso, y no puede tomar represalias. Iniciar una disputa no afectará negativamente la calidad de tu atención.
Consulta las instrucciones de CMS para disputar una factura ↗ o llama al 1-800-985-3059 para obtener orientación sobre tus derechos.
05 / SI USAS SEGURO
La ley también protege ciertos cargos fuera de la red.
La ley federal Sin Sorpresas protege a las personas con la mayoría de los seguros privados contra determinados cargos inesperados fuera de la red. Incluye la mayoría de los servicios de emergencia, ciertos servicios fuera de la red relacionados con una visita a un hospital, departamento ambulatorio hospitalario o centro quirúrgico dentro de la red, y servicios cubiertos de ambulancia aérea.
La facturación de saldos ocurre cuando un proveedor te cobra la diferencia entre su cargo y el monto permitido por tu plan. Ese cargo es distinto de tu copago, coseguro o deducible. En las situaciones protegidas, generalmente solo corresponde el copago, coseguro o deducible que aplicaría dentro de la red. La ley no elimina todos los gastos del paciente.
Estas protecciones específicas generalmente no se aplican a una consulta habitual en un consultorio independiente de psicoterapia. Antes de tu cita, confirma con tu aseguradora la cobertura, la red del profesional y tu responsabilidad de pago. Si no usarás seguro y reúnes los requisitos de pago por cuenta propia, consulta el derecho al estimado descrito arriba.
Solo en circunstancias limitadas se puede aceptar voluntariamente atención fuera de la red mediante un aviso y consentimiento específico. No todas las protecciones pueden renunciarse y firmar un formulario ordinario no basta. Medicare, Medicaid/SoonerCare, TRICARE y otros programas federales tienen reglas y protecciones propias.
Las leyes estatales aplicables pueden añadir otras protecciones. Para preguntas de cobertura, contacta a tu aseguradora o al Departamento de Seguros de Oklahoma. Para orientación sobre derechos federales o quejas, llama a CMS al 1-800-985-3059. CMS ofrece ayuda en otros idiomas y formatos accesibles.
06 / FORMATOS
Tu estimado es personal.
Puedes consultar y descargar nuestros formatos en blanco. La clínica prepara tu estimado con los servicios, fechas y cargos que se esperan para ti. No necesitas llenar ni descargar un formulario para solicitarlo, y un formato en blanco no es tu estimado individual.
Para recibir el tuyo, llama al 405-338-7674 y pide el costo esperado de tu atención. Te lo entregaremos en el formato solicitado. Guarda una copia para comparar tus facturas.
Este aviso explica tus derechos bajo la Ley Sin Sorpresas. Las protecciones comenzaron el 1 de enero de 2022 y continúan vigentes. Tu estimado individual se prepara y entrega por separado.
Más información: Derechos sobre facturas médicas · CMS ↗
Fuentes oficiales: 45 CFR §149.610 · Proceso de disputas · Aviso modelo de CMS · No Surprises Act. Revisado el 18 de octubre de 2026.
YOUR RIGHTS · GOOD FAITH ESTIMATE
No Surprises
Act.
You have the right to receive
a written Good Faith Estimate.
Clarity before care.
If you do not have health insurance, or will not use it to pay for your care and qualify as a self-pay patient, you have the right to a written Good Faith Estimate. This document explains the charges expected for the services you will receive.
You can request an estimate from Salud Mental Oklahoma before booking an appointment. You should also receive one when you schedule services at least three business days in advance. You do not need to know the document’s name: asking what your care will cost is enough.
01 / YOUR ESTIMATE
What does it include?
Your individual estimate should identify you and the provider and itemize all services and charges reasonably expected for the period of care, with applicable codes. It reflects the information available when it is prepared, including applicable discounts. It is not a bill, a contract, or a requirement to receive treatment.
If other providers will participate in your care, request an estimate from each one. Separately scheduled services and unexpected care may require another estimate.
For ongoing therapy, an estimate can describe the anticipated frequency, number of sessions, and a period of up to 12 months. If the expected services or charges change, you must receive an updated estimate no later than one business day before the scheduled care.
02 / TIMING
When will I receive it?
| When you schedule or request… | The estimate must be provided… |
|---|---|
| An appointment 3–9 business days ahead | Within 1 business day after scheduling |
| An appointment 10 or more business days ahead | Within 3 business days after scheduling |
| An estimate before booking an appointment | Within 3 business days after your request |
Scheduling less than three business days ahead generally does not, by itself, trigger this delivery requirement. You can still ask about costs and your options.
03 / REQUEST YOURS
Start with a call.
Call Salud Mental Oklahoma at 405-338-7674, or ask our team when discussing an appointment or its cost.
Tell us if you do not have insurance or will not use your coverage. You can request your estimate on paper or electronically and ask for help in Spanish, English, or an accessible format. Save a copy to compare with your bills.
If you use insurance and pay a copayment or deductible, that payment alone does not make you a self-pay patient. Medicare, Medicaid/SoonerCare, and other federal programs have their own billing rules and protections. Ask our team about your circumstances.
04 / YOUR PROTECTION
If your bill exceeds your estimate
If a provider or facility bills you at least $400 more than the estimated total for that same provider or facility, you may qualify for the federal patient-provider dispute resolution process.
You must start the process within 120 calendar days after receiving your initial bill. Keep your estimate and bill. You may ask us to review the charge, but contacting the clinic does not replace starting a federal dispute within the deadline. The current administrative fee is $25; if the decision is in your favor, it is deducted from the amount you owe the provider. During the dispute, the provider cannot send the disputed bill to collections or threaten to do so, must pause existing collection efforts and the accrual of late fees, and cannot retaliate. Starting a dispute will not adversely affect the quality of your care.
Visit CMS’s dispute instructions ↗ or call 1-800-985-3059 for help understanding your rights and starting a dispute.
05 / USING INSURANCE
Protection from certain out-of-network charges.
The federal No Surprises Act protects people with most private health insurance from certain unexpected out-of-network charges. Protections include most emergency services, certain out-of-network services related to a visit to an in-network hospital, hospital outpatient department or ambulatory surgical center, and covered air ambulance services.
Balance billing occurs when a provider charges you the difference between its charge and your plan’s allowed amount. This charge is separate from your copayment, coinsurance or deductible. In protected situations, you generally owe only the copayment, coinsurance or deductible that would apply in-network. The law does not eliminate all patient costs.
These specific protections generally do not apply to a routine visit at an independent psychotherapy office. Before your appointment, confirm coverage, the clinician’s network status and your payment responsibility with your insurer. If you will not use insurance and qualify as a self-pay patient, see the estimate rights above.
Only in limited circumstances can a person voluntarily agree to out-of-network care through a specific notice-and-consent process. Not every protection can be waived, and signing an ordinary form is not enough. Medicare, Medicaid/SoonerCare, TRICARE and other federal programs have their own billing rules and protections.
Applicable state laws may add protections. For coverage questions, contact your insurer or the Oklahoma Insurance Department. For help with federal rights or complaints, call CMS at 1-800-985-3059. CMS offers help in other languages and accessible formats.
06 / FORMS
An estimate made for you.
You can view and download our blank forms. The clinic prepares your estimate using your anticipated services, dates and charges. You do not need to complete or download a form to request an estimate. A blank form is not your individualized estimate.
To receive yours, call 405-338-7674 and ask about the expected cost of your care. We will provide it in your requested format. Save a copy to compare with your bills.
This notice explains your rights under the No Surprises Act. These protections began January 1, 2022 and remain in effect. Your individual estimate is prepared and delivered separately.
Official sources: 45 CFR §149.610 · Dispute rules · CMS model notice · No Surprises Act. Reviewed October 18, 2026.
SALUD MENTAL OKLAHOMA
Hablemos.
Let’s talk.
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